Durante milênios, a medicina foi baseada em teorias improváveis, experiências individuais, ideologias e crendices populares.”

Medicina baseada em evidências

Durante milênios, a medicina foi baseada em teorias improváveis, experiências individuais, ideologias e crendices populares. Bastava alguém dizer que aquela poção era boa para tratar ou prevenir determinada doença, para que todos passassem a usá-la.
Reflexos desse empirismo resistiram à passagem do tempo: ainda tomamos o remédio que a vovó receitava, chás milagrosos indicados por terceiros e assistimos à enxurrada de comerciais que apregoam, no rádio e na TV, as propriedades mágicas da vitamina C, de comprimidos que curam gripes e de uma infinidade de outras panacéias.
Condutas médicas esdrúxulas foram adotadas durante séculos, sem qualquer contestação científica. As parturientes eram obrigadas a guardar quarentena sem fazer sexo, sair de casa ou lavar a cabeça, e a tomar Malzebier para engrossar o leite. Crianças com hepatite A passavam dois meses de cama para proteger o fígado. Pessoas com mais de cinqüenta anos deviam fazer repouso para poupar o coração. Vento frio nas costas provoca gripes e resfriados.
A medicina só conseguiu avançar quando o método científico foi incorporado à prática diária. Hoje sabemos que o cigarro provoca câncer, que o ácido acetilsalecílico pode evitar infartos do miocárdio, que a quimioterapia aumenta os índices de cura das mulheres operadas de câncer de mama e que a atividade física é benéfica para o organismo em todas as fases da vida, porque chegamos a essas conclusões após análises estatísticas de pesquisas que envolveram milhares de participantes.
A partir da metade do século passado, inúmeros ensaios clínicos e estudos epidemiológicos criaram as bases da prática moderna, batizada com o nome de medicina baseada em evidências. Nós, médicos, somos defensores ferrenhos desse método de abordagem, porque com a ajuda dele erramos menos, curamos mais e evitamos tratamentos desnecessários.
Mas essa forma de fazer medicina só tem sentido quando o corpo de evidências é abrangente e não está sujeito a vieses estatísticos. Um grupo de pesquisadores americanos publicou, no The New England Journal of Medicine, um trabalho que ilustra a tal afirmação. Os autores revisaram 74 estudos submetidos ao FDA (o órgão oficial de controle de medicamentos nos Estados Unidos), dos quais participaram 12.564 pacientes. Esses estudos foram divididos em dois grupos. No primeiro, foi incluída a totalidade deles: 74. No segundo, os autores levantaram separadamente os dados de 52 desses estudos, que chegaram a ser publicados em revistas especializadas.
A comparação mostrou que:

• Dos 38 estudos que o FDA considerou apresentar resultados sugestivos da eficácia dos antidepressivos em questão, apenas um deixou de ser publicado;
• Dos 36 estudos avaliados pelo FDA como negativos (falha ou baixa ação terapêutica), apenas três foram publicados; 22 não chegaram a sê-lo, e 11 foram publicados de uma forma considerada distorcida com o objetivo de sugerir eficácia;

Um médico consciencioso disposto a fazer um levantamento da literatura sobre o tema, diria que, em 94% dos ensaios clínicos, esses antidepressivos se mostraram eficazes. No entanto, se ele tivesse acesso aos resultados completos submetidos ao FDA, essa eficácia cairia para 51%.
Os autores não discutem se os critérios empregados para submeter os manuscritos à publicação ou deixar de fazê-lo dependeram dos pesquisadores, das companhias farmacêuticas que patrocinaram as pesquisas clínicas ou das revistas médicas que os teriam recusado.
O fato é que as evidências encontradas nas publicações podem induzir os médicos a tirar conclusões otimistas, sobre a ação desses 12 antidepressivos. Se mesmo a busca criteriosa de evidências científicas, que sirvam de base para o bom exercício da medicina, está sujeita a vieses estatísticos, imaginem quantos erros cometem os despreparados que nem se preocupam com elas.

 10/11/08
ESPECIAL: Cigarros, cachimbos e charutos
PALAVRA-CHAVE: nicotina

CHAMADA DE CAPA: Ninguém contesta os males causados aos fumantes passivos.

TEXTO
 Cigarros, cachimbos e charutos
Está proibido fumar charutos, cigarrilhas e cachimbos em bares e restaurantes de São Paulo. O uso desses dispositivos engendrados para administrar nicotina aos dependentes só será permitido em locais com sistema de contenção de fumaça. A restrição deverá ser obedecida inclusive “nos atuais espaços para fumantes”.
Como as pesquisas revelaram que até os fumantes de cigarro apóiam a medida, sou forçado a concluir que o cheiro de charutos, cachimbos e cigarrilhas têm o poder de incomodar até quem se dá ao direito de encher de fumaça o ar que todos respiram.
Antes de prosseguir, leitor, vou confessar que fumei dos dezessete aos trinta e nove anos, numa época em que o fumo era considerado hábito inofensivo. Durante duas décadas obriguei pessoas a inalar de modo passivo a droga da qual eu era dependente; entre elas, algumas das que me são mais queridas.
Agora, vamos ao cerne do problema: a separação entre fumantes e não-fumantes em espaços fechados é pura ficção. Diretamente ou através do ar condicionado, a fumaça se espalha pelo ambiente inteiro, como a experiência mostra. Todos os presentes a inalam, não apenas aquela de segunda mão, em que a fuligem foi parcialmente filtrada no pulmão fumante, como a mais nociva que sai direto da ponta do cigarro enquanto queima.
Em ciência, ninguém mais contesta os males causados pela fumaça alheia. Não vem ao caso se os agentes tóxicos do cigarro em combustão são inalados por via direta ou não: o fumante passivo está sujeito às mesmas enfermidades do outro.
Se para os freqüentadores ocasionais desses ambientes o impacto não é tão pernicioso, ele é devastador para os que trabalham nessas condições. Dosagens dos metabólitos da nicotina presentes no sangue e na urina de garçons que servem em bares enfumaçados, mostram que em seis horas de trabalho alguns chegam a fumar de forma passiva o equivalente a um maço, e até mais.
Nunca entendi como os sindicatos da categoria jamais tentaram defender seus associados dessa poluição ambiental, nem exigiram pagamentos adicionais pelo trabalho em condições tão insalubres.
Todas as tentativas de proibir o fumo em bares e restaurantes são combatidas ferrenhamente pelos proprietários, temerosos de perder a clientela. Na falta de argumento, insistem que leis restritivas desse tipo atentam contra a liberdade individual. Liberdade individual?
Não sejamos ridículos. Que direito tem o indivíduo de contaminar com substâncias tóxicas o ar que seus semelhantes respiram? Pela mesma lógica, o condômino que urinasse na caixa d´água do prédio estaria exercendo o direito inalienável de esvaziar a bexiga? E, olhe, que se trata de uma função fisiológica normal e que a ingestão de urina diluída não causa câncer, derrame cerebral, ataque cardíaco nem enfisema pulmonar.
Não é dever do Estado defender o cidadão do mal que ele faz a si mesmo, mas o de impedir que ele prejudique terceiros. É disso que se trata: o cigarro deve ser banido de todos os espaços fechados, porque ninguém tem direito de obrigar os demais a fumar. Especialmente, porque apenas 20% dos adultos fumam no Brasil. Os outros 80% e as crianças que não o fazem devem ficar a mercê do comportamento ditatorial da minoria?
Os donos de bares e restaurantes que se opõem à proibição do cigarro com receio de perder a freguesia, precisam entender que as companhias aéreas já padeceram do mesmo temor, e que em estabelecimentos similares aos seus, nas cidades de Nova York, São Francisco ou Estocolmo, a proibição não causou prejuízos financeiros, pelo contrário, aumentou o movimento.
Os fumantes que se consideram perseguidos e discriminados precisam entender que todo obstáculo capaz de retardar o cigarro seguinte é um exercício de aprendizado, um auxílio para adquirir controle sobre a compulsão e as crises de abstinência.  A autopiedade não ajuda ninguém a ficar livre de droga nenhuma.

17/11/08
DIAGNÓSTICO: Infecção por Rotavírus
PALAVRA-CHAVE: rotavírus
TEXTO:
Infecção por Rotavírus
Existem sete sorotipos diferentes de Rotavirus, mas somente três deles infectam o homem e causam gastrenterite aguda. Essa variedade de sorotipos explica por que a pessoa pode ser infectada mais de uma vez, embora seja possível desenvolver certo grau de proteção cruzada, que torna mais leve a infecção por um tipo diferente de Rotavírus.
A infecção pode ocorrer em qualquer idade. A estimativa é que até os cinco anos todas as crianças terão pelo menos um episódio de infecção e que uma em cada 300 infectadas pode morrer em conseqüência das complicações.
 Nos adultos, a infecção costuma ser mais benigna.
O Rotavirus é transmitido por via fecal-oral, pelo contato direto entre as pessoas, por utensílios, brinquedos, água e alimentos contaminados. Medidas de saneamento básico são fundamentais para prevenir a transmissão do vírus.

Sintomas
Em alguns casos, a infecção pode ser assintomática. Quando os sintomas aparecem, os mais importantes são:

• diarréia aguda, geralmente aquosa, sem sinais de muco e sangue;
• vômitos;
• febre e mal-estar;
• coriza e tosse, às vezes;

5) desidratação, nos quadros graves.
Os quadros leves são autolimitados: a infecção dura alguns dias e regride. Os mais graves estão associados à desidratação e podem ter complicações fatais.

Diagnóstico
O diagnóstico clínico pode ser confirmado por um exame laboratorial específico para pesquisar a existência do vírus nas fezes do doente. A amostra deve ser coletada nos primeiros dias da infecção.

Tratamento
Não existem medicamentos específicos para combater a infecção por Rotavírus. O fundamental é manter a criança hidratada, repondo constantemente o líquido perdido nos vômitos e nas evacuações. São sinais de desidratação: letargia, irritabilidade, muita sede, diminuição do volume da urina, boca seca, olhos encovados, ausência de lágrimas, perda do turgor da pele.
Os quadros leves podem ser tratados em casa, com soro caseiro, muito líquido e alimentação normal, especialmente se for leite materno, mas sempre sob orientação médica.
Os quadros graves exigem internação hospitalar.

Vacina
A vacina contra o Rotavírus é produzida com vírus humano atenuado e não faz parte do calendário do Programa Nacional de Imunizações. Segundo estudos realizados, o grau de proteção não é total e depende de que as duas doses sejam ministradas precocemente. Não há consenso entre os pediatras sobre sua indicação.
 
Recomendações

• Lave as mãos cuidadosamente e com freqüência, especialmente depois de usar o banheiro e de trocar as fraldas das crianças, antes das refeições e quando for preparar os alimentos;
• Lave bem e deixe mergulhados em solução desinfetante as frutas e os legumes que vão ser ingeridos crus;
•  Use água tratada para beber, no preparo dos alimentos e nas cubas de gelo;
• Mantenha sempre bem limpos os utensílios de mesa e os que são usados na cozinha;
• Lembre-se de que o soro caseiro e os produtos equivalentes contêm sais minerais importantes para reidratar o paciente não encontrados na água pura;
• Procure o médico tão logo a criança apresente episódios de diarréia aguda. 

24/11/08

ARTIGO: Atividade física e câncer

PALAVRA-CHAVE: câncer
CHAMADA DE CAPA:
Atividade física reduz o risco de desenvolver certos cânceres.
TEXTO:
 Que a atividade física reduz o risco de ataques cardíacos todos sabem, mas que protege contra o câncer...
Por razões pouco conhecidas, obesidade e vida sedentária aumentam a incidência de certos tipos de câncer. Combinados, os dois fatores são responsáveis por 20% dos casos de câncer de mama, 50% dos carcinomas de endométrio (camada que reveste a parte interna do útero), 25% dos tumores malignos do cólon e 37% dos adenocarcinomas de esôfago, enfermidade cujo número de casos aumenta exponencialmente.
Nos últimos 15 anos, foram publicados vários estudos demonstrando que, independentemente da massa corpórea, mulheres e homens ativos fisicamente apresentam risco mais baixo de desenvolver alguns dos tipos mais prevalentes de câncer da espécie humana: câncer de mama, de próstata e de cólon.
Para dar idéia do grau de proteção conferido, uma análise conjunta de 19 pesquisas publicadas (metanálise) sobre a relação entre atividade física e o aparecimento de câncer de cólon mostrou que mulheres ativas apresentam risco de desenvolver a doença 29% menor do que as sedentárias. E que, entre os homens ativos, o risco é 22% mais baixo.
Em 2005, um trabalho publicado na revista "JAMA" levantou uma nova questão sobre esse tema: será que a adoção da prática de exercícios físicos depois do diagnóstico de câncer aumentaria os índices de cura?
Nele, foram estudadas 2.987 mulheres operadas de câncer de mama. Depois da cirurgia e dos tratamentos complementares (de radioterapia e quimioterapia), aquelas que passaram a caminhar por pelo menos 30 minutos, em média cinco vezes por semana, na velocidade de cinco a seis quilômetros por hora - ou fizeram exercícios equivalentes -, apresentaram cerca de 60% de redução do risco de recidiva da doença, menor mortalidade por câncer de mama e menor probabilidade de morrer por outras causas.
Dois estudos recém-publicados reforçam a hipótese de que a atividade física aumenta as chances de cura de quem teve câncer. No primeiro, os autores selecionaram um grupo de 573 mulheres operadas de câncer de cólon. A intensidade dos exercícios praticados por elas foi avaliada através de questionários periódicos, que abrangeram o período iniciado seis meses antes da operação e encerrado quatro anos depois dela.
Comparando aquelas que permaneceram ou se tornaram sedentárias depois da cirurgia com as que adotaram a prática de caminhadas de pelo menos uma hora na velocidade de cinco a seis quilômetros por hora, quatro a cinco vezes por semana - ou exercícios equivalentes -, as ativas reduziram pela metade suas chances de morrer de câncer.
No segundo, foram avaliados 832 portadores do mesmo tipo de câncer, participantes de um estudo comparativo entre dois esquemas de quimioterapia administrada depois da cirurgia. Os resultados foram semelhantes: andar pelo menos cinco a seis quilômetros em uma hora, quatro a cinco vezes por semana, reduziu a mortalidade por recidiva da doença entre 50% e 60%.
Os benefícios obtidos não foram influenciados pelo sedentarismo antes do diagnóstico de câncer, idade, sexo, índices de massa corpórea, tamanho do tumor, número de gânglios invadidos, ou pelo tipo de quimioterapia recebido.
Não está claro por que os níveis de atividade física para proteger contra recidivas de câncer de cólon precisam ser mais altos do que os necessários para obter resultados semelhantes em câncer de mama.
Diversos mecanismos biológicos podem ser evocados para explicar o efeito protetor do exercício na evolução de tumores malignos. Os mais aceitos consideram que o trabalho muscular reduz os níveis sangüíneos de insulina e de certos fatores de crescimento liberados pelo tecido adiposo, capazes de estimular a multiplicação das células malignas.
Reduzir em 50% a probabilidade de morrer de câncer de mama ou de intestino, pela adoção de um estilo de vida mais ativo, é um resultado inacreditável: nenhum tipo de radioterapia ou de quimioterapia - por mais agressiva que seja - demonstrou provocar esse impacto.
Do ponto de vista científico, embora a relação entre atividade física e câncer não esteja definitivamente esclarecida, os dados obtidos até aqui são tão contundentes que todas as pessoas operadas de câncer de mama, intestino, próstata e, possivelmente, de outros tumores malignos devem investir na prática regular de exercícios a mesma energia com que enfrentam operações, radioterapia ou quimioterapia.