Menstruação

Dismenorréia

Cólicas, irritação, mal-estar e sensação de desconforto no baixo ventre nos dias que antecedem a menstruação, não são poucas as mulheres a reclamar desses incômodos que entram em regressão já no primeiro dia de sangramento menstrual.
Mas, há aquelas que apresentam cólicas fortes acompanhadas de náuseas, enxaqueca, dificuldades respiratórias, fadiga, irritabilidade e depressão psicológica que se instalam dias antes e invadem o período menstrual: são as portadoras do
distúrbio conhecido como dismenorréia, termo derivado do grego, que significa menstruação difícil.
No passado, a dismenorréia era interpretada como inerente à condição feminina; distúrbio causado por “desequilíbrios psicológicos característicos do sexo frágil”, a ser abordado no campo da psiquiatria. Tal visão preconceituosa fez surgirem
tantas teorias para explicar a dismenorréia, que essa condição se tornou conhecida como “a doença das teorias”.
Hoje, sabemos que, embora fatores psíquicos possam estar envolvidos na sua origem – como em qualquer enfermidade causadora de sintomas subjetivos como cansaço, dores e indisposição -, a doença tem causas bem definidas, quadro clínico sugestivo e tratamento adequado.
As dismenorréias são divididas em dois grupos: primárias ou essenciais e secundárias.

1 – Dismenorréia essencial ou primária
Constitui a maioria dos casos. São classificadas como primárias, quando os sintomas estão relacionados com o próprio útero durante os eventos que antecedem a menstruação. Nelas, não há interferência de outras enfermidades, ginecológicas ou não.
As dismenorréias primárias, caracteristicamente, ocorrem em mulheres que ovulam.

2 – Dismenorréia extrínseca ou secundária
Quando os sintomas surgem como conseqüência de um distúrbio ginecológico extrínseco. São exemplos de causas extrínsecas:
2.1 - Miomas que modificam a forma do útero de modo a interferir com as contrações ou exercer efeito compressivo sobre as estruturas vizinhas, provocando dores no baixo ventre que geralmente se irradiam para a raiz das coxas e para a região lombar;
2.2 - Endometriose: enfermidade causada por proliferação de células
do endométrio (camada que reveste a parte interna do útero) na cavidade abdominal e em outras localizações anômalas ao redor do aparelho ginecológico, que em geral se manifesta na fase reprodutiva com quadro de dores nos 5 a 7 dias que antecedem o período menstrual e à qual pode ser atribuída a dificuldade para engravidar;
2.3 - Doença inflamatória pélvica, causada por processos inflamatórios/
infecciosos que podem acometer qualquer porção do aparelho ginecológico, causando dor no baixo ventre, corrimento vaginal, mal-estar geral e, eventualmente, febre;
2.4 - Tumores pélvicos que comprimem o útero;
2.5 - Malformações uterinas que interferem com o mecanismo de contração do órgão;
2.6 - Estenose cervical, processo em que ocorre oclusão parcial do canal situado no colo do útero, dificultando o escoamento do sangue menstrual e provocando dor em cólica.

CAUSAS
Nas dismenorréias secundárias, a causa é extrínseca e passível de identificação por meio das técnicas de diagnóstico clássicas: toque vaginal, ultra-sonografia, tomografia computadorizada, videolaparoscopia, etc.
Nas primárias, como não são encontradas doenças que justifiquem os sintomas, tradicionalmente as causas eram atribuídas a “fatores psicossomáticos”.
Embora seja impossível afastar interferências emocionais em qualquer quadro de dor, atualmente sabemos que as dismenorréias primárias estão associadas à produção anômala de prostaglandinas no interior do útero.
As prostaglandinas são substâncias produzidas na membrana que reveste a parte interna do útero (endométrio), envolvidas no processo de contração das fibras musculares uterinas e oclusão dos vasos sangüíneos que irrigam o endométrio.
Quando produzidas em quantidades inadequadas, podem provocar cólicas uterinas e contração dos vasos sangüíneos, prejudicando a oxigenação dos tecidos e acentuando a dor.

SINTOMAS
A cólica é o sintoma dominante. Costuma instalar-se na véspera ou algumas horas antes da menstruação e crescer de intensidade no dia que se segue. Pode estar localizada na parte inferior do abdômen ou ser difusa, semelhante à dos movimentos intestinais.
Do baixo ventre, as cólicas se irradiam para a raiz das coxas e para a região lombar, de modo a confundir-se com as dores na coluna. Em cerca de metade dos casos, a dor vem acompanhada de outras queixas: cefaléia (que pode ser
persistente e do tipo enxaqueca), náuseas, vômitos, diarréia, irritabilidade, depressão psicológica, fadiga, dificuldade de convívio social. Fatores emocionais podem intensificar o quadro.

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de dismenorréia primária é de exclusão, isto é, só pode ser feito quando causas extrínsecas foram afastadas. De um modo geral, quando a mulher se queixa de que os sintomas surgiram na adolescência, quando começou a menstruar, é mais provável que se trate de dismenorréia primária. A instalação
tardia do quadro sugere a presença de fatores secundários que exigem esclarecimento obtido por meio de exames complementares.
Em caso de dúvida, o médico pode empregar o “teste da pílula” descrito pelo professor S. Piato: prescrever anticoncepcional oral nos mesmos esquemas empregados para contracepção. Como a pílula impede a ovulação e a dismenorréia primária praticamente só ocorre em mulheres que ovulam, as dores
devem diminuir ou desaparecer. Caso contrário, a suspeita recai sobre a presença de fatores extrínsecos.

DISMENORRÉIA E DIU
O dispositivo intra-uterino (DIU) é um dos métodos anticoncepcionais mais utilizados. O DIU previne a fertilização do óvulo através de múltiplas ações locais, uma das quais envolve aumento da liberação de prostaglandinas, mediadores envolvidos no mecanismo de instalação da dismenorréia.
Embora seja um método seguro de contracepção, a presença do DIU pode facilitar sangramentos uterinos irregulares e dores no final do ciclo menstrual semelhantes às dos casos de dismenorréia.

TRATAMENTOS
1) Medidas gerais:
1.1 - Evitar vida sedentária: exercícios aeróbicos moderados que provocam liberação de endorfinas podem trazer sensação de bem estar, de autoconfiança, e aumentar a resistência à dor;
1.2 - Calor local: a aplicação de bolsa de água quente na região abdominal acometida pelas dores, medida adotada desde os tempos de nossas avós, é sempre indicada;
1.3 - Dieta: alimentos gordurosos que retardam o trânsito intestinal e alimentos que provocam fermentação devem ser evitados, especialmente nos períodos pré-menstruais. A dieta deve ser rica em frutas e em vegetais com fibras para assegurar trânsito intestinal adequado;
1.4 - Hidratação: a ingestão de quantidades insuficientes de água pode causar ressecamento do bolo fecal e obstipação, que contribui para agravar quadros de dismenorréia.

2) Tratamento cirúrgico
A cirurgia pode ser necessária nos casos de dismenorréia extrínseca (presença de grandes miomas, de tumores malignos ou de focos de endometriose) ou nas pacientes em que o tratamento conservador não foi eficaz para controle dos sintomas ou do sangramento uterino.

3) Tratamento medicamentoso
3.1 - Anticoncepcionais: como os hormônios contidos nos anticoncepcionais provocam atrofia do endométrio, local de produção de prostaglandinas. A pílula está indicada nos casos de dismenorréia primária em mulheres com vida sexual ativa que não desejam engravidar.
3.2 - Antiinflamatórios não-esteróides (AINEs/coxibes): os AINEs/coxibes representaram uma revolução no tratamento das dismenorréias. Uma análise conjunta (metanálise) de diversos estudos publicados recentemente mostrou que o emprego de AINEs/coxibes provoca alívio dos sintomas em cerca de 90% das pacientes tratadas.O uso de AINES nos casos de dismenorréia tem ainda uma vantagem para algumas mulheres, porque diminuem o fluxo de sangramento durante a menstruação.
O uso de anti-inflamatórios não deve ser indiscriminado: é necessário acompanhamento médico.