Dengue

Dengue

A identificação precoce dos casos de dengue é de importância crucial para o controle das epidemias.
O vírus da dengue causa um espectro variado de doenças que inclui desde formas inaparentes ou subclínicas até quadros de hemorragia que podem levar ao choque e ao óbito.
A apresentação clínica da doença pode ser dividida em três grupos principais:

A) Dengue clássica
a) nos adultos
A primeira manifestação é a febre, geralmente alta (39º a 40º), de início abrupto, associada à dor de cabeça, prostração, dores musculares, nas juntas, atrás dos olhos e exantema (vermelhidão no corpo) que pode ser acompanhado de prurido.
Num período de 3 a 7 dias, a temperatura começa a cair e os sintomas geralmente regridem, mas pode persistir um quadro de astenia durante algumas semanas. 

b) nas crianças
Geralmente se inicia com febre alta acompanhada de sintomas inespecíficos: apatia, sonolência, recusa da alimentação, vômitos e diarréia. O exantema pode estar presente ou não.
Nos menores de 2 anos, as dores podem manifestar-se por choro intermitente, irritabilidade, apatia e recusa de líquidos, que pode agravar a desidratação.

Nota:
É exatamente no final do período febril que eventualmente surgem manifestações hemorrágicas: sangramento nasal, gengival, vaginal, rompimento dos vasos superficiais da pele (petéquias e hematomas), além de outros. Em casos mais raros, podem ocorrer sangramentos profusos no aparelho digestivo e nas vias urinárias.
Nas crianças, também, as formas graves se manifestam depois do terceiro dia, quando a febre começa a ceder. Nos menores de 5 anos, o início da doença pode ser frustro, passar despercebido, e o quadro grave instalar-se como primeira manifestação reconhecível.

B) Febre hemorrágica da dengue (FHD) 
As manifestações iniciais são as mesmas da forma clássica, até que ocorra remissão da febre, entre o terceiro e o sétimo dia, quando aparecem as manifestações hemorrágicas (espontâneas ou provocadas). O hemograma mostra que as plaquetas caem para menos de 100 mil/milímetro cúbico) e a pressão arterial pode baixar.

C) Dengue com complicações
É todo caso que não se enquadra nas duas formas anteriores, dado o potencial de risco evidenciado por uma das seguintes complicações: alterações neurológicas, sintomas cardiorrespiratórios, insuficiência hepática, hemorragia digestiva, derrame pleural, hemograma com glóbulos brancos abaixo de 1.000 e/ou plaquetas abaixo de 50 mil.
As manifestações neurológicas incluem: delírio, sonolência, depressão, coma, irritabilidade extrema, psicose, demência, amnésia, paralisias e sinais de meningite. Geralmente, surgem no final do período febril ou na convalescença.

Os seguintes sinais de alerta indicam a possibilidade de quadros graves:

Dores abdominais fortes e contínuas;

Vômitos persistentes;

Tonturas ao levantar (hipotensão postural);

Diferença entre as pressões máxima e mínima menor do que 2 cm Hg (por exemplo: 9 por 7,5 ou 10 por 8,5);

Fígado e baço dolorosos;

Vômitos hemorrágicos ou presença de sangue nas fezes;

Extremidades das mãos e dos pés frias e azuladas;

Pulso rápido e fino;

Agitação e/ou letargia;

Diminuição do volume urinário;

Diminuição súbita da temperatura do corpo;

Desconforto respiratório.

A dengue é uma doença dinâmica que pode evoluir rapidamente de uma forma para outra. Assim, num quadro de dengue clássica, em dois ou três dias podem surgir sangramentos e sinais de alerta sugestivos de maior gravidade.
Por essa razão, o Ministério da Saúde recomenda que os pacientes ambulatoriais retornem ao Posto de Atendimento para reestadiamento. Recomenda, ainda, que, depois da primeira consulta, os médicos preencham o “Cartão de Identificação do Paciente com Dengue”.
Nesse cartão, devem constar: identificação, unidade de atendimento, data de início dos sintomas, medição da pressão arterial, prova do laço*, alguns dados do exame de sangue (hemograma), sorologia para dengue (resultado do exame de sangue específico para a dengue), orientação sobre os sinais de alerta, na presença dos quais o paciente deverá retornar com urgência e o local de referência para atendimento dos casos graves na região. 

*Prova do laço
A prova do laço é obrigatória. Está indicada em todos os casos com suspeita de dengue.
Procedimento:

Desenhar com uma esferográfica um quadrado de 2,5 cm de lado no antebraço do paciente;

Verificar a PA (pressão arterial);

Calcular o valor médio entre a máxima e a mínima (se a PA for 12 por 8, a média será 10);

Insuflar novamente o manguito até o valor médio (no caso, até 10) e mantê-lo insuflado por 5 minutos (em crianças, 3 minutos), ou até o aparecimento de pequenos pontos de sangramento sob a pele (petéquias);

Contar o número de petéquias no interior do quadrado;

A prova será positiva se surgirem mais do que 20 petéquias no adulto ou dez petéquias nas crianças.

A prova do laço é importante porque avalia a fragilidade capilar e pode refletir a queda do número de plaquetas. Ela pode ser a única manifestação hemorrágica da febre hemorrágica da dengue ou dos casos mais complicados da doença.

Diagnóstico e tratamento

Suspeitar de dengue em todo caso de doença febril aguda com duração máxima de 7 dias, acompanhada de dois dos seguintes sintomas, associados ou não a hemorragias:

dor de cabeça;

dor atrás dos olhos;

dores musculares;

dores nas juntas;

prostração;

vermelhidão no corpo.

Além desses sintomas, o paciente deve ter estado nos últimos 15 dias em área com casos de dengue ou em que existam mosquitos Aedes aegypti.
O diagnóstico é essencial para avaliar a gravidade do caso e orientar o tratamento. De acordo com a gravidade, os casos costumam ser divididos em três grupos:

Grupo A

Compreende os casos com as seguintes características:

Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos: dor de cabeça, prostração, dor atrás dos olhos, nos músculos, nas juntas e exantema, associados à presença em área em que existam casos de dengue;

Ausência de hemorragias: espontâneas e prova do laço negativa;

Ausência de sinais de alerta.

Exames laboratoriais:
1) O exame para confirmar o diagnóstico de dengue dever ser pedido de acordo com a situação epidemiológica:

Em períodos não epidêmicos, solicitá-los em todos os casos suspeitos;

Em períodos epidêmicos, solicitá-los de acordo com a orientação da Vigilância Epidemiológica;

Solicitá-los sempre nas mulheres grávidas, para diferenciar dengue de rubéola.

2) Hemograma: deve ser pedido obrigatoriamente nos casos de gestantes, pessoas acima de 65 anos, portadores de hipertensão, diabetes, doença pulmonar crônica, renal crônica, cardiovascular ou do aparelho digestivo.

Tratamento
Não existe tratamento específico para combater o vírus. Sua função é combater a desidratação e aliviar os sintomas.
1) Hidratação oral
a) No primeiro dia:
Administrar por via oral 80 mL/kg de peso corpóreo (um adulto de 70 kg deve receber: 80 x 70 = 5.600 mL ou 5,6 litros).
Um terço (1/3) desse volume deve ser de soro caseiro (preparado com uma colher de chá de sal e uma de sopa de açúcar dissolvidas em 1 L de água fervida ou filtrada). Os 2/3 restantes podem ser de água, sucos de frutas, chás ou água de coco (recomendada).
b) Do segundo dia em diante até a febre desaparecer:
Administrar por via oral: 60 mL/kg de peso (um adulto de 70 kg deve receber: 60 x 70 = 4.200 mL ou 4,2 L).
Em crianças oferecer: 50 a 60 mL/kg de peso de soro caseiro a cada 4 ou 6 horas. Se houver vômito ou diarréia esse volume deve ser aumentado. Não há restrição para o aleitamento. 

2) Sintomático
a) Para combater a febre alta e as dores.

Dipirona: É o analgésico/antipirético de escolha. Nas crianças usar 1 gota/kg de peso de 6/6 horas. Nos adultos, 20 a 40 gotas ou 1 comprimido de 500 mg de 6/6 horas;

Paracetamol: Em crianças 1 gota/kg de peso de 6/6 horas. Em adultos, 1 comprimido de 500 ou 750 mg de 6/6 horas. Respeitar as doses máximas, porque o Paracetamol em doses mais altas tem toxicidade hepática.

Notas importantes:

Antiinflamatórios estão contraindicados por causa do potencial hemorrágico;

Jamais usar antitérmicos que contenham o ácido acetilsalecílico (AAS, Aspirina, Melhoral, etc), pois podem causar sangramentos;

Não comer alimentos que eliminem pigmentos avermelhados na urina e nas fezes (beterraba, açaí, etc.) que possam ser confundidos com sangramento.

Para combater os vômitos e o prurido:.

Metoclopramida (Plasil e outros) e Dimenidriminato (Dramin e outros) podem ser usados 3 a 4 vezes/dia;

O prurido, que pode ser incômodo, dura de 3 a 4 dias. Pode ser tratado com banhos frios e compressas com gelo. Nos casos mais rebeldes, administrar antialérgicos comuns.

Grupo B

Compreende os casos com as seguintes características:

Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos: dor de cabeça, prostração, dor atrás dos olhos, nos músculos, nas juntas e exantema, associados à presença em área em que existam casos de dengue;

Manifestações hemorrágicas espontâneas e com prova do laço positiva, mas sem sinais de queda de pressão;

Ausência de sinais de alerta.

Exames laboratoriais
1) O exame para confirmar o diagnóstico de dengue é obrigatório em todos os casos.
2) Hemograma: deve ser pedido obrigatoriamente em todos os casos.

Tratamento
Não existe tratamento específico para combater o vírus. Sua função é combater a desidratação e aliviar os sintomas.

1) Hidratação oral
Idêntica à do Grupo A, até que os resultados dos exames estejam disponíveis:
Se o hemograma estiver normal: tratamento ambulatorial como no Grupo A.
Se estiver alterado, o médico poderá recomendar internação em leito hospitalar para observação ou chamar a atenção para os sinais de alerta e decidir pelo tratamento ambulatorial. Neste caso, retornar depois de 24 horas para reavaliação.

2) Sintomático
Idêntico ao do Grupo A.

Grupos C e D

Compreende os casos com as seguintes características:

Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e sintomas inespecíficos: dor de cabeça, prostração, dor atrás dos olhos, nos músculos, nas juntas e exantema, associados à presença em área em que existam casos de dengue;

Presença de algum sinal de alerta e/ou;

Choque;

Manifestações hemorrágicas podem estar presentes ou ausentes.

Exames laboratoriais e Tratamento:
Todos os pacientes devem ser internados para receber hidratação por via intravenosa sob supervisão médica. Os exames laboratoriais serão pedidos a critério médico.

Critérios de internação hospitalar

Presença de sinais de alerta;

Impossibilidade de ingerir líquidos e alimentos;

Comprometimento respiratório: dor torácica, respiração ruidosa, falta de ar, etc.;

Número de plaquetas no sangue abaixa de 50.000/mm3, independentemente de haver ou não sangramento;

Impossibilidade de retornar à unidade de saúde para acompanhamento.

Confirmação laboratorial de dengue 

Existem dois tipos de exame para o diagnóstico de certeza da dengue:
1) Sorologia: é o exame mais simples; detecta a presença de anticorpos contra o vírus. O exame se torna positivo depois do sexto dia do início dos sintomas;

Isolamento do vírus ou detecção de substâncias associadas a ele: exames que exigem técnicas mais complicadas. Tornam-se positivos logo no início da infecção e ficam negativos mais rapidamente. Por isso, devem ser colhidos até o sexto dia.

Avaliação da gravidade da dengue hemorrágica

De acordo com a gravidade podem existir quatro graus:

Grau I: febre acompanhada de sintomas inespecíficos, em que a única manifestação hemorrágica é a prova do laço positiva;

Grau II: além das manifestações do grau I, hemorragias espontâneas leves, tais como sangramento de pele, gengivas, nasais, etc.;

Grau III: colapso circulatório com pulso fraco e acelerado, achatamento da diferença entre pressão máxima e a mínima, pele pegajosa, suores frios, agitação psicomotora;

Grau IV: síndrome do choque da dengue, caracterizada por queda importante ou ausência de pressão arterial, pulso imperceptível, inquietação, palidez e perda de consciência.